扩张型心肌病首发症状为心律失常。常见的心律失常依次为室性与房性早搏、心房颤动、左束支或右束支传导阻滞、室性心动过速及房室传导阻滞等。
少数患者可发生病态窦房结综合症，（如窦性心动过缓、窦性停搏与窦房传导阻滞）。但由于发生心力衰竭时神经内分泌系统的代偿，患者多出现窦性心动过速，
室性早搏可为单源性或多源性。由于心肌病变广泛，多源性室性早搏较为多见。室性早搏与室壁张力增高、神经内分泌因子的作用、心肌病变加重、使用一些药物及电解质紊乱等因素有关。多发、多源性室性早搏多为室性心动过速及心室纤颤的先兆。
患者在发生持续性心房颤动之前，多出现频发房性早搏、短阵房性心动过速。初期房性颤动为阵发性，可持续数小时到数日，继之转变为持续性。心房颤动主要与心力衰竭时心房内压力增高、心房壁张力增高以及心房肌变性与纤维化、心房肌排列紊乱等因素有关。心房颤动可以加重或促进心力衰竭的发生。发生心房颤动的患者更容易形成心腔内血栓。
本病心肌纤维化与心肌变性较为广泛，房室传导阻滞可由于左、右束支同时发生病变，抑制室内三束支传导阻滞引起。扩张型心肌病多以左心室病变为主，故完全性左束支传导阻滞较为多见。房室传导阻滞多为一度与二度。可由一侧束支完全阻滞伴另一支不完全阻滞引起，亦可由房室结病变所致。三度房室传导阻滞相对较少。
