患者，女，11岁，主因“咳嗽、恶心、胸闷1周”，于2011年5月14日入院。入院前1周，上呼吸道感染后出现咳嗽、咳少量白痰，于村卫生院以“胃炎”输液治疗，未见好转，就诊于当地医院查心脏彩超示：全心扩大，心功能减低，考虑1、扩张性心肌病？2、病毒性心肌炎？住院治疗3天症状好转，后入我院。
入院查体：心脏向左下扩大，心尖2/6级收缩期吹风样杂音，余查体无明显异常；血液生化检查示谷草转氨酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、尿素升高，总蛋白、葡萄糖降低，余检查未见异常。入院心电图示窦性心律，PtfV1（+），肺性P波。心脏彩超示：RA24mm，RV27mm，LA34mm，LV52mm，EF31%，左心扩大，以左室显著，左室壁运动幅度减低，二尖瓣重度反流，肺动脉高压，肺动脉瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流，心包积液，左室收缩功能减低。既往体健，无先心病、高血压、糖尿病史。入院后患者诉头痛、鼻塞、流脓涕，行鼻窦CT检查示：左侧额窦、蝶窦、双侧上颌窦、筛窦炎症，予上颌窦穿刺冲洗。
诊断考虑：1、患者入院前1周有上呼吸道感染病史；2、出现咳嗽、恶心、胸闷等不适症状；3、心脏彩超示左心扩大，射血分数减低，心包积液；4鼻窦炎，鼻窦内有脓液，存在慢性炎症刺激。综上拟诊断病毒性心肌炎性心肌病。予以营养心肌，拮抗神经内分泌，益气活血，解毒宁心等综合治疗33天后，复查心脏彩超示：RA22mm，RV14mm，LA21mm，LV46mm，EF42%，左心室增大，二尖瓣重度反流，肺动脉瓣少量反流，三尖瓣少量反流，心包积液，心功能减低。
继续加强营养心肌，抑制交感神经兴奋，益气活血，解毒宁心治疗10天，患者症状好转出院。出院后患者规律服药，无不适症状，5个月后来我院复诊，查心脏彩超示：RA25mm，RV21mm，LA23mm，LV38mm，EF66%，肺动脉少量反流，继续前次诊疗方案治疗14天后，患者出院。之后4年，患者于我院复诊4次，2015-8-8再次复诊，心脏彩超示：RA29mm，RV24mm，LA23mm，LV38mm，EF61%，各瓣膜区未见反流信号。
讨论
炎症性心肌病是指病毒持续复制导致心肌炎自身免疫反应加剧，最终发展为扩张型心肌病，以心肌炎导致心功能不全为特征。侵袭心肌的病毒以柯萨奇病毒、埃可病毒、流感病毒、腺病毒、肝炎病毒多见。患者入院前1周有上呼吸道感染病史，之后出现心脏扩大，心功能减低，二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣均有反流。根据病史，临床症状诊断为病毒性心肌炎性心肌病。患者应进行病毒抗体检测，进一步确定病毒性心肌炎性心肌病诊断。其次，患者有鼻窦炎病史，长期炎症刺激严重影响心脏扩大患者心功能，不利于心脏恢复。予上颌窦穿刺冲洗，清除感染灶，减少炎性刺激，利于恢复。
入院后给予患者ACEI以抑制心室重构、β受体阻滞剂以减慢心率，延长心室充盈时间、洋地黄以强心药、利尿剂以减低心脏负荷等综合治疗，同时根据患者检查结果调整用量。在规范西医治疗基础上，加用我院中药制剂心肌活力饮，予以中药治疗。
祖国医学认为本病与先天禀赋、特异体质、后天调摄失当及反复感染、温热毒邪等因素有关。温热毒邪自口鼻入侵，由卫气而入营血，毒邪内伏，营血失和，毒留经脉，久而不除，内舍于心，致心洛痹阻不通而成本病。由此可见，中西医对致病因素的认识是基本上一致的。毒邪贯穿于疾病发生、发展和变化的整个病理过程，最终因毒致淤，因毒伤正。毒、淤、虚是导致疾病发生发展的原因，三者相互促生，形成恶性循环，毒邪深伏，病势缠绵，病重难愈。
根据这一原理我院自拟方剂——心肌活力饮，方中以黄芪、党参均有益气、增强免疫力的作用；赤芍、川芎活血化瘀，改善微循环；连翘解毒清心。诸药合用，解毒驱邪而补上正，补气而不留邪。现代药理研究证实，上述药物大多都有改善心肌收缩功能、调节免疫功能、提高机体抵抗力、清楚氧自由基、改善心肌纤维化、保护缺血缺氧和病毒感染的心肌、清除病毒持续感染等作用。经过43天的中西医结合治疗，患者症状好转，心脏彩超示心脏缩小，射血分数提高。
炎性心肌病患者，应明确诊断，抗炎、抗病毒治疗及时、足量、足疗程；对已经有心脏扩大的患者，应及时予以ACEI类药物，逆转心室重构，降低远期死亡率；对伴有心力衰竭的患者，予以强心、利尿、扩血管等治疗；在应用西药时，应用对症中药方剂，也是促进患者康复的关键。
