扩张型心肌病与缺血性心脏病的鉴别要点

时间：2008-10-07 10:58:24 来源：本站原创作者：gubianji

关键词: 扩张性心肌病,缺血性心脏病,扩张型心肌病治疗,扩心病诊断

     扩张型心肌病主要特征是单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能减退，临床表现为反复发生的充血性心力衰竭与心律失常等。由于临床特征与缺血性心脏病（ICM）非常相似，鉴别诊断也相当困难，特别是50岁以上的患者，若临床伴有心绞痛则极易被误诊为ICM。但扩张型心肌病与ICM的治疗原则迥然不同，因此对二者进行正确的鉴别具有重要的临床意义。而掌握以下要点，则有助于二者的鉴别。
　　1、发病年龄：扩张型心肌病发病年龄较轻，常有心肌炎病史；而ICM发病年龄较大，多数有心绞痛或心肌梗死病史，常伴有高血压、高血脂及糖尿病等。
　　2、心电图检查：扩张型心肌病与ICM患者的心电图都可表现为左室肥厚伴劳损、异常Q波及心律失常等，不易鉴别。但扩张型心肌病常伴有完全性左束支传导阻滞，心电图ST - T改变也多为非特异性，无定位诊断价值。
　　3、胸部X线检查：扩张型心肌病患者心影呈普大型，心胸比多在0. 6以上，透视下见心脏搏动明显减弱，晚期常有胸腔积液、心包积液或肺栓塞征象。ICM患者虽有心影明显增大，但多数呈主动脉型心脏，并伴有升主动脉增宽及主动脉结钙化等。
　　4、心脏超声检查：
    （1）心脏形态学对比：扩张型心肌病因心肌广泛受累，常表现为4个心腔呈普遍性显著扩大；而ICM常以左心房及左心室扩大为主，并常伴有主动脉瓣及瓣环增厚、钙化。
    （2）室壁厚度及运动状态比较：扩张型心肌病患者室壁厚度弥漫性变薄，室壁运动弥漫性减弱；而ICM患者心肌缺血部位与病变冠状动脉分布走行密切相关，缺血严重部位则出现室壁变薄及运动减弱，故常见室壁厚度局限性变薄、室壁运动呈节段性减弱或消失。
    （3）血流动力学变化：扩张型心肌病患者因心脏呈普遍性显著扩大，常继发各瓣膜及瓣膜支架结构改变而引起多个瓣口明显返流；而ICM 患者因以左心房及左心室扩大为主，常伴二尖瓣口返流。
    （4）心脏收缩功能：扩张型心肌病患者因心肌病变弥漫广泛，左心室扩大明显及心肌收缩无力，故心脏收缩功能明显降低；而ICM患者虽左心室射血分数及短轴缩短率均有降低，但其程度则较扩张型心肌病相对较轻。
　　5、周围动脉超声探查：目前认为，用周围动脉超声探查颈动脉、股动脉，可以作为揭示冠状动脉病变的窗口，并可为扩张型心肌病与ICM的鉴别诊断提供帮助。已有研究显示，扩张型心肌病仅少数患者的颈动脉与股动脉斑块呈阳性；而ICM患者颈动脉与股动脉斑块则全部阳性。虽然扩张型心肌病患者颈动脉与股动脉斑块并非绝对阴性，但颈动脉与股动脉斑块阴性则可作为排除ICM诊断的重要条件。
　　6、放射性核素检查：核素在心肌的分布不仅与血流有关，还与心肌细胞的功能和纤维化程度密切相关。一般认为，ICM比扩张型心肌病患者的心肌损伤更重，纤维化程度更高。因此，行99m Tc -甲氧基异丁基异腈（MIBI）心肌灌注显像检查，扩张型心肌病多显示为不呈节段性分布的、散在的稀疏区，范围小、程度轻，表现为较多小片样缺损或花斑样改变；而ICM患者多呈按冠状动脉分布的节段性灌注异常，心肌血流灌注受损程度重、范围大；当灌注缺损范围大于左心室壁的40%时，则对ICM的诊断有较高价值。
　　7、心导管检查和心血管造影：扩张型心肌病患者心导管检查可见左心室舒张末压、左心房压及肺毛细血管楔压升高，心排出量和搏出量减少，射血分数降低；左心室造影可见左心室腔扩大。左心室室壁运动减弱；但冠状动脉造影正常。

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